Wilsverklaring documentgenerator

De onderstaande gegevens worden in de drie te genereren formulieren verwerkt. Elke pagina dient afzonderlijk door U zelf ondertekend te worden.

Situaties waarin ik niet meer behandeld wil worden
Onder een toestand die geen uitzicht biedt op terugkeer tot een voor mij redelijke en waardige levensstaat, versta ik in ieder geval:
	een coma van langer dan twee weken
	een permanente vegetatieve toestand (leven als een plant)
	een leven met ernstige, permanente verlammingen.
	volkomen afhankelijk zijn van anderen voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen zoals eten, drinken, toiletgang, aan- en uitkleden.
	handicaps hebben zoals (vrijwel) blind en/of doof zijn, die voor mij zinvolle bezigheden zoals lezen, schrijven, naar de televisie kijken, naar muziek luisteren, handenarbeid of handwerken enzovoorts (vrijwel) onmogelijk maken.
	een ernstige aantasting of steeds verdergaande afname van mijn geestelijke vermogens, waardoor ik bijvoorbeeld niet meer weet wie ik ben en waar ik ben, mijn vermogen tot communicatie heb verloren, mijn dierbaren niet meer herken, opgesloten moet worden omdat ik anders ga zwerven.